建设工程施工现场五方责任主体履责情况 自查表（汇总表） 表AQ-A-3-1

建设工程施工现场五方责任主体履责情况

自查表（汇总表）

表AQ-A-3-1

编号

工程名称

工程地点

施工许可证号

建设单位

勘察单位

设计单位

施工总承包单位

监理单位

□恢复施工前自查 连续暂停施工的起止日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时

□假期施工前自查 假期施工的起止日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时

我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或管理漏洞，及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（□恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件。 

此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。

建设单位： 

填表日期： 年 月 日 

（单位公章） 

说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。

2.此汇总表及各附表□处应当勾选。

3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。

4.各附表单位法定代表人签字处，可加盖单位法定代表人签名章。